Formulaire de contact - Comprendre et décrypter les cyberviolences conjugales pour mieux accompagner et orienter les victimes

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays

Civilité du particulier

Reconnaissance travailleur handicapé *

Profession du particulier *

Reconnaissance travailleur handicapé

Modalité de participation si formation mixte

Sélectionnez ce mode si c'est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

Adresse de l'entreprise

Adresse de l'entreprise (Ville)

Adresse de l'entreprise (Code postal)

Profession *

Modalité de participation si formation mixte

Reconnaissance travailleur handicapé

Prénom de l'apprenant.e

Nom de l'apprenant.e *

Adresse mail de l'apprenant.e *

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par France Victimes afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité